Magyarhoni Földtani Társulat	Beküldési határidő: 2008. április 30.
H-1027 Budapest, Fő u. 68.	H-1255 Budapest, Pf. 61.
fax: 36-1-201-9129	E-mail: zimmermann@mtesz.hu
Mobil: 36-20-9625117 (Zimmermann Katalin)

J e l e n t k e z é s i  l a p
Jelentkezem a HUNGEO 2008 – Magyar Földtudományi Szakemberek IX. Világtalálkozója rendezvényre.

Név:...............................................................Foglalkozás:..............................................

Munkahely neve:............................................................................................................

Munkahely címe:............................................................................................................
(ország és irányítószám is)
.................................................................................................................................…….

Munkahely telefonszáma:..............................................................................................
(ország és város hívószám is)
	Fax száma:.......................................................................................

	E-mail címe:.......................................................................................

Levelezési cím:................................................................................................................
(ország és irányítószám is)
........................................................................................................................................……….

Lakás telefonszáma:.......................................................................................................
(ország és város hívószám is)
	35 év alatti-e?	 igen	 nem
Előadást/Posztert jelentek be az alábbi címen
(A megfelelő részt kérjük aláhúzni!)

..................................................................................................................................…....

..................................................................................................................................…....

Társszerző(k):.................................................................................................................

Az alábbi szekcióban kívánok előadni
A 	B 	C 	D 	E 	F 

Az előadások bemutatásához, számítógépes kivetítőt biztosítunk. Egyéb igényeket kérjük bejelenten.

Részt veszek: 
	– a konferencián (aug. 21-22.)	q
	
	– az „A” kiránduláson (aug. 23.)	q
	– a „B” kiránduláson (aug. 23-24.)	q
	
Szállást rendelek a BME Kármán Tódor Kollégiumába: 
* kérjük a megfelelő négyzetbe tegyen egy X-et!
1 ágyas elhelyezést kérek:		q
2 ágyas elhelyezést kérek: 	q

	q	q	q	q	q	
augusztus	20/21.	21/22.	22/23.	23/24.	24/25.	
Akik a „B” kirándulásra jelentkeznek, ne rendeljenek szállást 23/24-i éjszakára, mert az Léván lesz.

Támogatást kérek (A támogatási feltételeket lásd a körlevélben.)
	A Konferencia részvételi díjához	q

Fizetésre vonatkozó információ (Lehetőségeket lásd a körlevélben.)
	Helyszínen fizetek	q	Átutalással fizetek	q	Postai csekket kérek	q
	A számlát kérem munkahelyemnek megküldeni	q
	A számlát egyéb címre kérem:	q
	……………………………………………………………….
	
	……………………………………………………………….	

.................................…………
dátum	.................................…………….
aláírás